La Fiebre amarilla en nuestra época
Gracias a las nuevas tecnologías de que disponemos hoy en día, tenemos conocimientos mucho más amplios y precisos acerca de esta
enfermedad. Sabemos que para que se produzca su propagación, igual que ocurre
con otras enfermedades infecciosas, es necesario la concurrencia de tres
factores. Presencia del agente causal, existencia del vector transmisible, y
una población susceptible de enfermar. El agente causal es un virus de
la familia Flaviviridae y la componen setenta especies. Se trata de un virus ARN,
con genoma lineal y no fragmentado, sensible al calor y a la desecación. Es
patógeno para el hombre y cierta especie de monos africanos y sudamericanos.
El vector es el Aedes aegypti que
traducido literalmente significa enemigo de Egipto. Este mosquito también es
responsable de la transmisión del Dengue. Pertenece a la familia de los
Culícidos o Culicidae y a la tribu Aedini. En Europa hay ocho especies. Tras la
segunda Guerra Mundial, en una campaña de erradicación de la Malaria que condujo
a acabar con el mosquito Anopheles, su transmisor, se acabó al mismo tiempo con
el Aedes aegypti en todo el Mediterráneo. En España se tiene noticias de que la
última captura fue en 1953.1
No obstante, el transmisor puede volver a aparecer como se demostró en Holanda.
Se supone que el mosquito fue introducido en América por transporte de sus
adultos, huevos y larvas.
En la transmisión se ha
comprobado la existencia de un ciclo selvático y un ciclo urbano. En el primero
el virus infecta a primates y otros mosquitos. En América, el vector selvático
es el Haemagogus janthinomys y en África es el Aedes africanus. En la selva,
uno de estos mosquitos puede picar a la persona que realiza en ella alguna
actividad. Si el enfermo llega al área urbana, puede haber otro mosquito que
participe en el ciclo urbano humano-humano.
Cuando un mosquito pica a un
enfermo de fiebre amarilla, si este lleva de uno a tres días de fiebre,
correspondiente a la fase de viremia, el virus pasa al intestino medio de la
hembra del insecto y allí se replica. Posteriormente pasa a las glándulas
salivares del mosquito, donde se sigue replicando. Este mosquito ha quedado
infectado para toda su vida, la cual dura de 2 a 4 meses. Los huevos pueden
también quedar infectados.
De Culiam Generatione. Diego Reviglias. Acta Phisico-Médica IV, 1737. Norimberga
Uriach. El grabado en la Historia de la Medicina. Etiopatogenia.
En cuanto a la patogenia de la enfermedad se ha descubierto que cuando el mosquito infectado pica a una persona, el ADN del virus se replica en los tejidos locales y en el sistema reticuloendotelial y a continuación tiene lugar la fase de viremia en la que es infectado el resto de los órganos, incluyendo el músculo liso, corazón y páncreas. Y en estos órganos va a continuar la replicación viral que debido a una diseminación hematógena se concentrará en el hígado.
En los casos más graves va a
producirse un fallo hepático que llevará a un shock que junto a trastornos
electrolíticos y del equilibrio ácido-base llevan a un fatal desenlace. Puede
afectarse el riñón con necrosis tubular y anuria. La afectación del hígado
conduce a la aparición de ictericia. Por otra parte, el fallo hepático con
disminución de la vitamina K llevará a la producción de hemorragias que se
manifiestan como petequias y hemorragias masivas. Habrá efusiones hemorrágicas
en serosas, aparato digestivo, pulmón y bazo. Continuará la patología con una
degeneración grasa de los órganos por alteración del protoplasma celular.
Clínicamente vamos a distinguir
una forma leve de la enfermedad con escasa sintomatología y solo se sospecha si
esta ocurre en una zona endémica o en el curso de una epidemia. Destacará de
todos modos un comienzo brusco con fiebre elevada, escalofríos y cefalea.
Además; puede haber mialgias, nauseas y vómitos. Comprobación de albuminuria.
Suele durar alrededor de tres días y desaparece sin dejar complicaciones.
En la forma grave o clásica;
después de un periodo de incubación entre 3 y 7 días, aparece también fiebre
elevada, escalofríos, cefalea, mialgias, nauseas y vómitos. Además, puede
haber epistaxis y gingivorragia. Después de un corto periodo de remisión de la
fiebre, esta aparecerá de nuevo con síntomas alarmantes en donde hay ictericia
llamativa y signos de insuficiencia hepática o renal. Epistaxis abundantes y
gingivorragia grande. Puede observarse un punteado hemorrágico en el paladar blando.
Hematemesis con sangre negra y coagulada, por esto fue conocida como “vómito
negro”. El paciente llega a una deshidratación con alteración iónica y del
equilibrio ácido-base, como hemos comentado.
El diagnostico se realiza
mediante el hallazgo del virus en sangre o suero, durante los cuatro primeros
días de la enfermedad, en la fase de viremia o bien en líquidos biológicos y
tejidos. Aumento cuatro veces de anticuerpos en pacientes sin historia reciente
de vacunación. En la fase de convalecencia, la IGM estará alterada.
El tratamiento es sintomático con
oxigenoterapia suplementaria. Además, controlar el balance de líquidos y el
equilibrio ácido-base. Soporte circulatorio. En ocasiones puede ser útil la
transfusión sanguínea o la hemodiálisis.
La profilaxis consiste en el
control y la erradicación del vector. La vacuna 17D con virus atenuados, la
cual antes de diez días otorga inmunidad en más de los 95% de los vacunados. Se
calcula que el efecto de esta vacuna dura 10 años. Evitar picaduras mediante
ropa protectora, repelentes y redes.
Un hecho importante es la
inmunidad que queda en aquellos individuos que han superado con éxito el
contagio y padecimiento de la enfermedad. En estos pacientes curados, el hígado
se recupera totalmente y sin fibrosis residual. Una vez recuperado el paciente
le queda inmunidad de por vida e incluso se ha comprobado que las infecciones
leves y asintomáticas de las áreas endémicas también dejan inmunidad. En
cambio, una población puede ser escasamente inmune cuando nunca ha padecido la
enfermedad o ha pasado un tiempo muy largo de la última epidemia. Solo los
ancianos del lugar serán inmunes y este hecho ocurrió en muchas epidemias.
1). Blanco Villero, p. 108.
Vacunación en el Ejército francés. Alfred Touchemolin. Medicina Militar 2004; 60 (2), p.79.
No cabe la menor duda de que en el siglo XIX, del que en breve nos ocuparemos, las circunstancias iban a ser muy distintas. El ilustre profesor médico Pedro María González afirmará: Tengo sobrados fundamentos para sospechar que esta enfermedad se comunica y propaga por contagio. Observó también que en la epidemia de Cádiz de 1800 se libraron de padecer la enfermedad los que la habían padecido anteriormente y se habían curado, muchos de ellos la padecieron en América.
Descubre que los enfermos padecen
debilidad muscular, laxitud o cansancio, mareo y dolor de cabeza. Además; síntomas de dispepsia, como flatos, eruptos, falta de apetito &c.; a estos
preludios sigue de repente el frio
interno o perfrigeraciones alternadas con mucho calor y dolores de cabeza,
huesos y entrañas, vómitos, al principio de viscosidades insípidas, después
biliosos y amargos; los enfermos se quejan de amargura o mal sabor de boca, de
inapetencia absoluta, de dolor de estómago y nauseas; no tienen sed por lo
común, y sienten mucho dolor en los ojos, especialmente quando los mueven hacia
la parte superior o lateralmente.
Continúa describiendo signos y
manifiesta que la lengua está húmeda, sucia y cubierta de sarro. Las
conjuntivas están brillantes y en el primero o segundo día aparece el color
amarillo como “ala de canario”. Dolor en ambos hipocondrios. La orina aparece
con “nubécula”. La temperatura podrá remitir a las 24 o 48 horas, acompañada de
sudoración o evacuación de vientre. Dentro del cuarto día, el enfermo podrá
mejorar o exasperarse con abatimiento del espíritu y postración.
La cara se pone pálida y triste.
Los vómitos son más continuos y varios; pues de pituitosos o amarillos pasan a
verdes más o menos espesos y otras veces se presentan como café o más oscuros.
El enfermo, aunque sea vigoroso y robusto, casi no puede moverse de la cama.
Están somnolientos, deliran y rechinan los dientes, dan gritos. Temblor en las
manos. Voz aguda o ronca. Hipo. Aftas en garganta. Hemorragias por nariz y
encía. Los cadáveres quedan amarillos y amoratados, y suelen arrojar sangre muy
negra por la boca.
Algunos se quejan de ardor en
esófago y dificultad de tragar. Dolor en precordio. Hemorragias en uretra, ano
y vulva. En ocasiones hay delirio y el enfermo grita y se arroja de la cama.
Pulso débil, pequeño y desigual.
Observa que suelen afectarse los
jóvenes y adultos vigorosos y suele respetar a niños, mujeres y viejos. También
manifiesta que es muy raro que aparezca por segunda vez a los que la han
padecido. Los licores y los placeres
desordenados del amor disponen a contraerla, como también los excesos en la cantidad y calidad de los
alimentos, los relentes nocturnos &c.
Asevera que en general la
enfermedad es contagiosa y peligrosísima pero hay casos particulares en que no
está acompañada de riesgos y se supera con facilidad. Las remisiones son claras
y el enfermo queda libre de calentura dentro del cuarto día. Por el contrario,
si desde el principio aparece la cara “pálida e inmutada, obscura o lívida”,
estos aspectos son siempre mortales y precursores del letargo.
Recomienda observar el estado de
las fuerzas en todos los periodos de la enfermedad para establecer un
“pronóstico acertado”. Piensa que las “epistasis o fluxo de sangre” por las
narices es de buen pronóstico, así como son buenos los sudores generales y las
evacuaciones de vientre; si se toleran bien.
La cara natural es muy buena señal en todos los estados de la
calentura; y la orina de color de café es favorable en todos los periodos
finales, y con especialidad en el principio del tercero, crítica quando parece
después de disipada la enfermedad y sus síntomas.
Dice que en los primeros días de
la invasión conviene el vómito para evacuar los materiales impuros contenidos
en “la primera vía”, pero después de las primeras horas no es tan fácil este
remedio por la irritabilidad del estómago y se puede promover la evacuación con
abundante "bebida diluente".
Desde el principio del mal son convenientes los enemas para evacuar los
materiales contenidos en el intestino grueso y promueven el movimiento
peristáltico, que por lo común se halla entorpecido en esta calentura: pueden
ser de cocimiento de malvas con aceyte, sal o azúcar, de agua de la mar, de
agua común y vinagre, de cocimiento de manzanilla u otros semejantes, según la
necesidad de evacuar, atemperar o dar el estímulo necesario para promover el
tono de las fibras intestinales.
Para mover el vientre recomienda
el “crémor de tártaro” o la “pulpa de tamarindo”, diluidos en la bebida usual.
Para el dolor de cabeza serán buenos los sinapismos reiterados o tostadas con
vinagre, aplicadas a las plantas de los pies. En los dolores de huesos y en especial en los articulares se
aplican las “embrocaciones tibias de aceyte de almendras dulces y vino blanco”.
Para la alimentación prescribe el
pan sin huevos, crema de arroz, bizcochos, y algún poco de vino, si no hay
causa que lo impida. En convalecencia se debe dar carnes tiernas de pichón,
pollo y ternera. Frutas subácidas cocidas y sazonadas, y bizcochos. Así como
vino sin exceso.
Para la debilidad que queda
recomienda el empleo de quina en polvos, pero si el estómago está irritable no
se tolera bien y es mejor la “tintura aquosa”.
Con el uso de cáusticos se intenta relevar la energía del cerebro; para
lo qual se aplican como simples rubefacientes, evitando que levanten flictenas,
cuya supuración continuada debilita sensiblemente a los enfermos.
En cuanto a la sangría, advierte
que no conviene aplicarla en países cálidos y menos en esta especie de
calentura maligna y perniciosa, pero los angloamericanos la aconsejan en el
primer periodo de la fiebre. El uso de las “bebidas de nieve” y los refrigerios
con el hielo fueron muy útiles en las epidemias de Cádiz de 1800.
Las hemorragias considerables se socorren con dosis crecidas de ácidos
minerales y vegetales; y si están al alcance de los remedios externos,
aplicando las fomentaciones frías sobre la frente, poniendo las manos en agua
fría, e introduciendo en las ventanas de las narices lechinos humedecidos con vinagre,
espíritu de vino, o con clara de huevo, y partes iguales de azúcar y alumbre
pulverizado &c.
En general, recomienda que en la
convalecencia, como el enfermo ha quedado postrado, conviene la tintura de
quina, el “vino generoso”, bebido moderadamente. Alimentos nutritivos como
carnes tiernas, mejor que vegetales y farináceos.
Placa
dedicada al Maestro Consultor del Real Colegio de Cirugía de la Armada
en Cádiz Pedro María González Gutierrez , colocada en el año 1878 en el
primitivo Hospital de Marina de San Carlos de donde pasó al nuevo
Hospital inaugurado en 1981 y fue colocada junto al Salón de Actos, en
la planta 2ª. Autor.
BIBLIOGRAFÍA
BLANCO VILLERO, J. “Sinopsis de la epidemia de Fiebre Amarilla de 1800 en Cádiz y su provincia con una referencia a Sevilla y Filadelfia”. Salud y enfermedad en los tiempos de las Cortes de Cádiz. Crónica Sanitaria de un Bicentenario. José M. Blanco Villero y Juan M. García-Cubillana de la Cruz (eds.). UCA, Sílex Ediciones. Madrid, 2013.
GONZÁLEZ GUTÉRREZ, P. Mª. Tratado de las enfermedades de la gente de
Mar. Madrid en la Imprenta Real. Año de 1805.
ROCA NÚÑEZ, J.B. ROCA FERNÁNDEZ,
F.J. GARVÍ LÓPEZ, Mª. ROCA FERNÁNDEZ, J.J. Historia
de la Medicina. La Sanidad de la Armada española en la segunda mitad del siglo
XIX. Martínez Encuadernaciones. Puerto Real (Cádiz), 2015.
WIKIPEDIA. “Fiebre amarilla”. wikipedia.org/wiki.
17 de marzo de 2020.
La habitación del enfermo. Pintura de Emma Brownlow en 1864.
Roy Porter. Medicina. La Historia de la Curación, p.48,
Roy Porter. Medicina. La Historia de la Curación, p.48,
